Žádost o poskytnutí informace 
(dle zákona č. 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím) 
 
Žadatel: ……………..…………………………………………………………………………… 
(jméno a příjmení, u právnické osoby název společnosti) 
 
Datum narození: ………………………… 
 
Adresa (sídlo společnosti): ……………………………………………………………………... 
……………………………………………………………………………………………………. 
Telefon: …………………………………………… 
E-mail:  …………………………………………… 
 
žádá odbor ………………………………………………………. Úřadu městské části  Praha 4 
o poskytnutí informace (charakteristika) ………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..………………………………………………………………………………………………….…..………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………… 
způsob poskytnutí informace (vyznačte zvolený způsob): 
a) zaslat na adresu   	ano / ne 
adresa (pokud se liší od adresy žadatele): ………………………………………………………… 
b) zaslat e-mailem   	ano/ne 
c) k osobnímu vyzvednutí v podatelně úřadu, Antala Staška 2059/80b, Praha 4	   ano/ne 

……………………………… 
podpis žadatele 

 
Převzal: ………………………………………  Dne: ……………………………… 

V případě, že je žádost nesrozumitelná, není zřejmé, jaká informace je požadována, nebo je žádost formulována příliš obecně, bude žadatel v sedmidenní lhůtě vyzván, aby ji upřesnil.  
V případě, že ji neupřesní do 30 dnů, bude rozhodnuto o jejím odložení. 
 
Před poskytnutím informace může být žadatel vyzván k úhradě nákladů na zpracování a poskytnutí informace.